症者,病之发现者也。病热则症热,病寒则症寒,此一定之理。然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知者也。如冒寒之病,反身热而恶热;伤暑之病,反身寒而恶寒;本伤食也,而易饥能食;本伤饮也,而反大渴口干。此等之病,尤当细考,一或有误,而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉,或一时病势未定。如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也;或内外异情,如外虽寒而内仍热是也;或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后又不易化是也;或有别症相杂,误认此症为彼症是也;或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反,亦各不同。或其人本体之脉与常人不同;或轻病未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉象乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其人本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类,非一端所能尽,总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑。否则徒执一之见,用药愈真,而愈误矣。然苟非辨症极精,脉理素明,鲜有不惑者也。

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一个正确诊断的确立,须要建立在对客观病情全面占有的基础上,而望闻问切就是获得这种材料的必要手段。医者经过全而收集病情并对其做深入缜密的分析,最后得出合乎实际的判断,从而完成了辨证的全过程。通常对四诊获得的材料越丰富全而,越有利于彼此间的互相联系与印证,诊断的正确性就越高。

徐灵胎(1693-1771年),名大椿,晚号洄溪老人,江苏吴江人,清代著名医学家。生平著述甚丰,谓学医必先明脏腑经络,故作《难经注释》;谓药性必当知其真,故作《神农本草百种录》;谓治病必有其所以然之理,而后世失其传,故作《医学源流论》;谓《伤寒论》颠倒错乱,注注家各私其说而无定论,故作《伤寒论类方》;谓时医不考病源,不辨病名,不知经方,不明法度,故作《兰台轨范》;谓医道之坏,坏于明之薛立斋,而《医贯》专以六味八味两方治天下之病,贻害无穷,故作《医贯贬》;谓医学绝传,邪说互出,杀人之祸烈也,故作《慎疾刍言》。尚有《洄溪医案》一卷及《徐批临证指南医案》等,可见徐氏临证之风格。

每病皆有应见之脉症,如太阳伤寒出现发热恶寒,头痛身痛,无汗而喘,口和不渴,脉浮紧。邪八少阳而现寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,脉弦细。脉数见热证,脉迟见寒证,虚证脉弱,实证脉强,脉浮有表证,脉沉有里证,由于脉象与症状表现相一致,古人称之为脉症相应,这是发病的一般情况。也有虚证现实脉,实证现虚脉,热证脉迟,寒证脉数等,由于脉与症不相吻合,这就是脉症不应。脉症相应者为顺,治疗起来一般较为顺手,脉症不应为逆,治疗起来较为复杂。

徐灵胎平生推崇汉唐医学,而鄙视宋明诸家。他认为《内经》《难经》《伤寒论》《金匮》《神农本草经》《千金要方》《外台秘要》诸书,乃医学之本说与正宗,上古圣人治病之妙诀,济世之良方赖此而传世,为医者不可不熟读,而唐宋以后诸家,则徒骋私见,各立门庭,去古弥远,而医道日晦。他指出的宋明医学的弊端大致有四。其一,纠缠于阴阳水火、五行生克、太极命门等论题,以哲理代替传统的医理。正如徐氏所谓:“自宋以还,无非阴阳气血,寒热补泻诸肤廓笼统之谈(《兰台轨范序》“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补地”(《慎疾刍言》)如明代赵献可的《医贯》是以论命门学说著称的,但在理论上也不严肃、“即使与此病毫无干涉,必先将此病牵到肾经,然后用此二方(指八味丸与六味丸),其或断断不可牵者,则以真阴真阳一太极概之。夫阴阳太极则处处可假借者,于是二方不可须臾离矣”(《医贯眨》)。其二,漫言阴阳水火,认数方通治天下之病,有违古圣治病心法。其三,拘于药物的气味厚薄、升降浮沉、归经报使等说,而忽视药物的专能,忽视前人的用药经验。其四,避难就易,只以一煎方以治病,尽废古人诸治病良法。以上观点集中而言,就是说宋明诸家忽视了辨病专治,背离了汉唐医学的传统。

由于脉症不应是症状和脉象各反映一种性质的病症,其中因有一真一假而不能并存,就须舍弃一方,而以另一方为判断疾病的依据,因有取有舍,前人对这种情况就称为脉症的取舍。辨证过程中脉症取舍说的由来已久,陶节庵就是对此论述较早的一位医家。陶氏在其所谓邪热入府,大便难也,大便不难,岂敢下乎?其脉虽沉,亦有可汗者,谓少阴病,身有热也,假若身不发热,岂敢汗乎?此取症不取脉也。”陶氏又说:“大抵病人表里虚实不同,邪之传变有异,有症变者,或有脉变者,或有取症不取脉者,或有取脉不取症者。”尔后,李中梓、张景岳、张路玉、何梦瑶诸医家,都曾论及这个问题并有所发挥,成为诊断学中一个组成部分。下面分舍脉从症与舍症从脉两个方面予以叙述。

《兰台轨范》是经典杂病学的主要代表作。

舍脉从症

清·徐灵胎撰于1764年。全书8卷,卷l为通治方,卷2-7为内科诸病症,卷8为妇科儿科病症。徐氏以宋元以来,医书“无非阴阳气血、寒热补泻诸肤廓笼统之谈,其一病之主方主药,茫然不晓”,其间虽有分门别类,先述病原,后讲治法者”其议论则杂乱无统,其方药则浮泛不经”。“至如近世,则惟记通治之方数首,药名数十种以治万病,全不知病之各有定名,方之各有法度,药之各有专能,中无定见,随心所忆,姑且一试,动辄误人”遂作此书。全书重在论病,每病均先录汉唐医论,下为专治之方法,有内服者,亦有外治者,除选录汉唐之方以外,宋以后诸方“精实切病者”亦附于古方之后。每方仅载药物组成、剂量、服法,不作方义诠释,与时诸方书相反,反映徐氏严谨求实的治学态度。书中所录通治方与专治方相对而言,徐氏说:“专治一病为主方,如一方而所治之病甚多者,则为通治之方。”他强调“随证拣用,变而通之,全在乎人”。方共90余首。

所谓舍脉从症,是指脉症不应,经过医者分析,认为症状反映了疾病的本质特征,从而作为判断疾病的依据,因脉象对辨证无甚意义而不予考虑,称为舍脉从症。李中梓说:“脉促为阳,常用葛根芩连清之矣,若脉促厥冷为虚脱,非灸非温不可,此又非促为阳盛之脉也。脉迟为寒,常用干姜附子温之矣,若阳明脉迟,不恶寒,身体濈溅汗出,则用大承气,此又非迟为阴寒为脉矣。皆从症不从脉也。”李氏举例本之仲景《伤寒论》。促脉数而时止(一说乃急促之谓)一般主阳盛伤阴。热郁大肠丽致泄泻并现促际,自当用葛根芩连清而止之,这是常法。若虽见促脉,不但无热象可言,反却出现身冷肢厥等阳虚症状,不但不能作热泄治疗,还急须温壮心肾之阳。由于脉症不应,李氏通过辨析,认为应舍脉从症。另例亦是如此,迟脉为阳不胜阴之候,若迟而有力,非但无虚寒之象,反见到不恶寒,反恶热,身濈然汗出,大便秘结等,此时不能循常以脉迟作寒治,而应舍脉从症接实热治之,须用大承气汤之类方剂泻热攻实。

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