郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病,还需排除与情志因素无关的神经反射性晕厥,疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。

一般认为, 恶心呕吐 由外邪犯胃、 饮食所伤、 肝郁犯胃以及脾胃虚弱所引起,
其病机在于 胃气上逆。以上认知存在如下不足: 一是将呕恶病位 局限于胃,
实际上肝 病、 心病、 脾病皆可引起呕恶, 非独胃也;
二是没有认识到七情内伤之郁证亦可导致
呕恶。郁证性呕恶既有单纯郁证又有病郁同存, 前者 但有郁证而无胃病,
后者则是指郁证与 胃病同时 存在。倘若不识此理, 但知健脾消食、 和胃降逆,
则无 法统治郁证性呕恶。郁证性呕恶的因机证治如下。1 郁证性呕恶的类型1.1
肝病郁证呕恶1.1.1 肝病可致呕恶 今人皆以为呕恶是脾胃病, 但
历代众多医家指出, 呕恶不仅是脾胃病的症状, 也可以 是肝胆病的症状 。由表
1 可知, 呕恶、 泛酸、 饥不能食或不能纳谷、 暴 注泄泻等,
看似脾胃病的常见症状同样可以是肝胆病 的临床表现。且举凡口苦、 目不明、
耳鸣、 喉痹、 眩晕、 太息、 心痛、 气上撞心 、 胸满、 胁痛、 腹痛、 狐
疝、 遗溺、 闭癃甚至惊躁瞀昧、 恶病暴死等, 也都可以是
肝胆病的临床表现。呕恶作为肝胆病的表现, 有肝胆郁结、 脾胃病共见
之病郁同存, 以及肝胆郁结之单纯郁证两种情况。1.1.2 病郁同存之肝病呕恶
以呕恶为肝胃不和者, 是因为在临床上观察到情志内伤导致肝失疏泄克伐胃 土、
肝郁与脾胃病同时引起呕恶的事实, 属于病郁同存 ( 包括因郁致病与因病致郁)
范畴。明代医家主要有以下论述。袁班《证治心传·胸 胁腹痛肝胃气逆辨》 载 :
“ 至肝病甚多, 如头痛、 吐泻、 呕逆、表 1 有关肝
病可致呕恶的古代文献论述医籍 内容《素问》 厥阴所至, 为胁痛、
呕泄少阳所至为喉痹、 耳鸣、 呕涌厥阴之胜, 耳鸣头眩, 愦愦欲吐胆病者,
善太息, 口苦, 呕宿汁《灵枢》 肝足厥阴之脉……是主肝所生病者, 胸满、
呕逆、 飧泄、 狐疝、 遗溺、 闭癃《经络全书》 ( 沈子禄、 徐师曾)
肝病头目眩、 呕泄、 胁支满《医贯》 又有一种肝火之证, 亦呕而不入,
但所呕者酸水, 或苦水, 或青蓝水, 惟大小便不秘, 亦能作心痛,
此是火郁木郁之证《古今医统大全》 少阳所至, 为嚏呕、 疮疡、 耳鸣、
呕涌溢食不下、 惊躁瞀昧、 目不明、 暴注、 恶病暴死《医学入门》
色青肝病, 胁痛、 干呕、 便血等症, 其脉当弦而急《温热经纬》 呕,
肝病也《温热逢源》 呕属肝病, 木火同气; 且邪在上,
多呕也《三家医案合刻》 邪陷复利, 伤及厥阴。症见气上撞心、 饥不能食、
干呕腹痛, 全是肝病见端《张畹香医案》 干呕或有清水, 肝病也《古今医彻》
少阳寒热呕而口苦。木郁则宜达之也《时方妙用》 不能纳谷而因吐者,
病由木郁《医述》 呕酸苦者, 肝火也胀泄等候, 皆属肝胃之症也。 ”
吴正伦《脉症治方·诸痛 ( 头心脾腹胁腰背是也) 》 载 : “呕吐不食,
乃肝木火甚, 乘于脾土也。 ” 张介宾《景岳全书·呕吐》 载 : “气逆作 呕者,
多因郁怒致动肝气, 胃受肝邪, 所以作呕 。 ” 《景岳 全书·虚损》 谓 :
“又或气以怒伤, 而木郁无伸, 以致侵 脾气陷, 而为呕为胀, 为泄为痛,
为食饮不行者, 此伤其 阳者也。 ” 秦景明《症因脉治·呕吐论》 载 :
“恼怒伤于 肝胆, 怫逆升生之令, 贼乘中土, 则胃家呕苦水; 或饮食
填满太仓, 少阳升发之气不舒, 则胃家亦呕苦水。 ”
清代医家主要有以下论述。吴坤安《伤寒指掌· 呕吐 》 载 : “凡痞胀,
食入即吐, 并呕酸 水, 口渴舌黄, 此肝火犯胃, 恒因恼怒而得。 ”
黄元御《素 问悬解·气厥论四十一》 载 : “肝胆主怒, 怒则肝气下 陷,
胆气上逆, 甚则肝木贼脾而为泄利, 胆木刑胃而为 呕吐。 ” 庆恕
《医学摘粹·里证类》 载 : “胃以下行为顺, 倘木郁克土, 而胃气上逆,
则诸病( 指呕吐、 哕、 呃逆) 作矣。 ” 由于历史上长期以来,
以胃气上逆作为呕恶的病 机而忽略了七情内伤导致肝气犯胃的始动病因病机,
故叶天士反复提醒凡遇呕吐不食, 切不可但以脾胃病 立论,
须察是否存在情志因素引起肝病犯胃的机理。 《临证指南医案·木乘土》 指出 :
“肝为风木之脏, 又为 将军之官, 其性急而动, 故肝脏之病, 较之他脏为多,
而 于妇女尤甚, 肝病必犯土, 是侮其所胜也……因呕吐不 食, 胁胀脘痞等恙,
恐医者但认为脾胃之病, 不知实由 肝邪所致, 故特为揭出, 以醒后人之目耳
。 ” 《临证指南 医案·呕吐》 指出 : “呕吐症, 内经与金匮论之详矣, 乃
后人但以胃火胃寒痰食气滞立论, 不思胃司纳食, 主乎 通降,
其所以不降而上逆呕吐者, 皆由于肝气冲逆, 阻 胃之降而然也,
故灵枢经脉篇云, 足厥阴肝所生病者, 胸满呕逆, 况五行之生克,
木动则必犯土, 胃病治肝, 不 过隔一之治, 此理浅近易明, 人乃不能察,
而好奇之辈, 反夸隔二隔三之治, 岂不见笑于大方也哉。 ” 1.1.3
单纯郁证之肝病呕恶 以呕恶为肝病者, 是因
为在临床上观察到情志内伤导致肝失疏泄、 肝郁肝火 可以引起呕恶的事实,
属于单纯郁证范畴。心烦喜呕是张仲景《伤寒论》 小柴胡汤主治症之 一,
病机属少阳枢机不利。金元医家李东垣认为此症 与多怒类情志因素有关 ,
《脾胃论·脾胃胜衰论》 载: “肝木妄行, 胸胁痛, 口苦舌干, 往来寒热而呕,
多怒, 四 肢满闭, 淋溲便难, 转筋, 腹中急痛, 此所不胜乘之也。 ”
朱丹溪亦认为肝病呕恶多为怒伤肝所致 。《丹溪手 镜·脏腑病及各部所属药性 》
载 : “肝病则胃 脘当心而痛, 上支两胁, 鬲咽不通, 饮食不下, 甚则耳 鸣,
眩转, 目不识人, 善暴戾, 胁痛呕泄, 令人善恐 。 ” 《脉 因证治·二十六、
逆痰嗽》 载 : “此怒伤肝, 胆受之, 咳呕 胆汁。 ”
明清医家沿袭此说。李梴《医学入门·内伤》 载: “忧怒伤肺与肝,
则愈动气而痞满眩呕, 口仍失味, 诸气 怫郁故也。 ” 李延昰
《脉诀汇辨·卷二》 载 : “怒气上者, 怒则气逆, 甚则呕血及食, 故气上矣。
” 唐容川《血证 论·呕血》 载 : “但呕不吐, 属少阳; 呕吐兼有, 属肝经。
肝气善怒, 其火最横……则知肝气怒逆而为呕逆。尤 宜攘除肝火,
不可纵敌为患。 ”或有观点顽固坚持呕恶总属胃气上逆的病机, 纵 然是肝胆病,
也是因为情志因素触发肝气犯胃从而导 致胃失和降云云。但笔者并不以为然,
理由如下。首先, 从生理病理角度看, 呕恶可以是肝胆病的临 床表现之一(
如同表 1 所示) , 不仅呕恶, 举凡泛酸 [1 ] 、 嗳气 [2 ] 、 嘈杂 [3
] 、 痞满 [4 ] 、 胃痛 [5 ] 、 纳呆 [6 ] 甚至大便秘 泄 [7-8 ]
等脾胃病的症状, 都可以是肝胆病的临床表现 (
郁证性病证只是肝胆病证的特殊表现类型而非全 部)
。如同现代医学将肝胆疾病视作消化系统疾病一 样,
传统中医历代诸多医家从来就是将肝胆病证视为 相当于“消化系统疾病”
或曰“广义脾胃病” 的范畴。 只是一方面也许受李东垣《脾胃论》 的深刻影响,
另一 方面受当代教科书分类失当的泥囿, 才将肝胆病证从 “广义脾胃病”
中分离出去。其次, 从病因病机角度看, 仅就肝郁呕恶而言, 其
始动病因是七情内伤, 始动病机是肝失疏泄, 胃失和降
或上逆只是被牵连涉及而已。正如《证治心传·胃为 生化之源记》 所指出 :
“人身七情之感, 怒盛伤肝, 肝动 则气逆上冲, 怒息则肝自平, 而所病者,
乃被冲之胃 耳。 ” 其明言怒盛伤肝则肝气逆而上冲, 怒息则肝气自
平。在此病理过程中, 胃只是受到间接影响而已。清 代吴塘更是明确指出呕吐、
哕痞看似胃气上逆, 其实并 非病在胃而是病在肝胆, 其在《温病条辨·湿温》
中有 云 : “盖胃之为腑, 体阳而用阴, 本系下降, 无上升之理,
其呕吐哕痞, 有时上逆, 升者胃气, 所以使胃气上升者, 非胃气也,
肝与胆也。故古人以呕为肝病, 今人则以为 胃病已耳。 ” 第三,
从脏腑属性角度看, 肝胆病呕恶或许难以彻
底撇开肝木横逆犯胃的病机关联嫌疑, 但仅就郁证性 呕恶而言,
除了肝郁以外, 尚有心病呕恶、 Ⅱ类脾病 [3 ] 呕恶 等,
难以一概用肝气犯胃、 胃 气上逆进行解释。 最为重要的是,
治疗呕恶的方法有很多, 难以一概 用调理脾胃、
和胃降逆治法取效。就郁证性呕恶而言, 从郁论治即可获效。1.2
心病之郁证呕恶 最先提出心病可致呕恶的是 《素问·刺热》 篇曰 : “心热病者,
先不乐……烦闷善 呕。 ” 明代高武《针灸素难要旨·热》 、 宋代庞安石《伤
寒总病论·暑病论》 等皆沿袭此说。西晋王叔和已意
识到肝胆病呕恶常伴心悸胆怯的郁证表现 [9 ] , 其在《脉
经·胆足少阳经病证第二》 中云 : “胆病者, 善太息, 口 苦, 呕宿汁,
心淡淡恐, 如人将捕之, 嗌中介介然, 数 唾。 ”
说明呕恶可以伴随心悸如恐的症状。隋代巢元方认为心病温温欲呕是忧思导致心气不
足而产生奔豚气之类郁证的表现 [10 ] 。《诸病源候论· 气病诸候 》 载 :
“若气满支心, 心下闷乱, 不欲闻人声, 休作有时, 乍瘥乍极, 吸吸短气,
手足厥 逆, 内烦结痛, 温温欲呕, 此忧思贲豚之状。 ” 温温欲呕
即是恶心漾漾, 缘于心病郁证。明代孙一奎认为心病呕哕吐酸是怫逆不遂导致心
火郁结的表现, 其在《医旨绪余·论五郁》 中指出 : “火 郁发之, 火郁者,
心郁也。发者, 发越之谓也。火性炎 上, 怫逆不遂, 则郁。故凡瞀闷目赤,
少气疮疡, 口渴溲 黄, 卒暴僵仆, 呕哕吐酸, 瘈疭狂乱, 皆火郁症也。 ”
清代医家多认为心病呕恶可由心肝火旺合病所 致。柳宝诒
《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》 载 : “呕属肝病, 木火同气;
且邪在上, 多呕也。 ” 黄元御 《素问悬解·刺热六十五》 载 : “君相同气,
甲木刑胃, 胃 土上逆, 是以善呕。 ” 罗美 《古今名医汇粹·吐泻门》 载:
“厥阴所至, 为胁痛呕泄; 少阳所至, 为呕涌……吐者 也, 火主心, 心主炎上,
故呕吐也。 ” 吴瑭《温病条辨·原 病篇》 载 : “呕, 肝病也, 两厥阴同气,
膻中代心受病, 故 热甚而争之后, 肝病亦见也, 且邪居膈上, 多善呕也。 ”
丹波元坚《杂病广要·脏腑总证》 载 : “心乘肝, 必 吐利。 ”
心主神明为君主之官, 情志因素导致心气不足或
心虚胆怯或心火郁结或心肝火旺, 无论刑胃与否, 皆可 导致呕恶。1.3
脾病之郁证呕恶 脾与胃一脏一腑互为表里, 其 为病合则统称脾胃病,
分则为胃病、 为脾病。其中, 胃 病呕恶多属一般意义上的脾胃病,
即为非郁证性脾胃 病或病郁同存之脾胃病 [1, 4 ] ;
脾病呕恶则多属情志因素 引起的郁证性脾胃病, 即Ⅱ类脾病 [3 ] , 主要为
单纯郁证, 也可见于病郁同存。这是因为思伤脾、 忧思
气结等情志因素最易影响“脾藏意” ( 《素问·宣明五 气》 )
的功能而引发郁证。以下诸多论述可以进一步证 明Ⅱ类脾病
之郁证可致呕恶。《丹溪手镜·五脏 》 载 : “思, 为不眠好卧, 昏 瞀,
三焦痞塞, 咽喉不利, 呕苦, 筋痿目淫, 不嗜饮食, 思 伤脾, 为气结,
怒治思。 ” 其认为思伤脾所致呕苦等病证 属于郁证, 可以 “怒治思”
类非药物情志疗法进行处置。 此Ⅱ类脾病
之呕恶属于单纯郁证。《医学入门·内伤》 也指出忧思郁结在脾可致呕恶
等多种郁证表现 : “有郁结在脾, 半年不食, 或午后发 热, 酉戌时退,
或烦闷作渴加呕, 或困卧如痴向里, 坐亦 喜向暗处, 妇人经水极少,
男子小便点滴, 皆忧思气 结。 ” 此Ⅱ类脾病 之呕恶亦属单纯郁证。 清代李用粹
《证治汇补·脾胃》 同样认为忧思恚怒 伤脾可以引起恶心等郁证性症状 :
“忧思恚怒, 劳役过度, 则伤脾, 脾伤则不能化, 二者俱伤, 纳化皆难,
而恶 心胀满, 面黄倦怠, 食不消化等症作矣。 ” 此Ⅱ类脾病
之呕恶属单纯郁证, 但也可见于病郁同存。 《杂病广要·诸气病》 载 :
“七情者, 喜怒忧思悲恐 惊是也。虽七证自殊, 无逾于气, 积之既久,
脾胃衰弱, 血气虚耗, 至于上焦不纳, 中焦不化, 下焦不渗, 展转传 变,
渐成呕吐、 噎膈、 痰饮、 诸般积聚、 心腹疼痛之 证……思则气结,
结于心而伤于脾也。及其既甚, 则上 连肺胃, 而为咳喘, 为失血, 为膈噎,
为呕吐。 ” 其所指有 几层含义: 一是七情内伤均可伤脾, 并非仅限于“思伤 脾”
; 二是虽说“喜伤心” “思伤脾” , 但喜伤心毕竟少 见,
思虑过度不仅伤脾而且伤心, 可以引起呕恶等症;
三是郁证日久可以影响脾胃甚至三焦功能, 致生呕恶
等种种变端。尤怡《金匮翼·呕吐统论》 载 : “七情内郁, 关格不 平,
此气攻之症, 经所谓诸郁干胃则呕吐是也。 ” 其同样
认为七情内伤郁证可以引起呕恶, 无论“干胃” 与否, 都 是郁证性呕恶。1.4
痰饮瘀血之郁证呕恶 南宋永嘉学派创始人陈无 择以因辨病,
指出内伤七情可以产生痰饮而引起呕吐, 其在 《三因极一病证方论·眩晕证治》
中指出 : “喜怒忧 思, 致脏气不行, 郁而生涎, 涎结为饮, 随气上厥, 伏留
阳经, 亦使人眩晕呕吐, 眉目疼痛, 眼不得开, 属内 所因。 ” 其后,
明清诸家对此多有关注。例如, 龚信《古今 医鉴·痰饮》 指出, 七情气逆,
液浊变为痰饮可致恶心 呕吐 ; 《景岳全书·痰饮》 认为, 七情过思,
湿因气化, 痰 留胃脘则作呕泻 ; 《医学入门·痿》 指出, 内因喜怒伤气
伤志或呕, 皆痰火郁气病; 张洁《仁术便览·痰病》 指 出, 痰之为呕,
因四气七情所干 ; 《杂病广要·痰涎》 指 出, 七情气乱,
痰涎壅滞则为呕为哕为吐; 吴正伦《脉症 治方·诸痛( 头心脾腹胁腰背是也) 》
指出, 呕吐不食乃 肝木火甚乘于脾土, 亦有挟痰与火者, 大抵因七情所触
者居多。内伤七情也可产生瘀血而引起呕吐。例如, 宋代 严用和
《严氏济生方·呕吐论治》 指出 : “又如忧思伤 感, 宿寒在胃, 中脱伏痰,
胃受邪热, 癖血停蓄, 亦能令 人呕吐。 ” 明代龚廷贤 《万病回春·青筋》
详述瘀血有呕 哕恶心等种种证候, 恼怒气逆或忧郁气结不散是其病 机之一
。《张氏医通·呕吐哕》 提出可通过试验性治疗 识别七情内伤所致的瘀血呕吐 :
“怒中饮食呕吐, 胸满 膈胀, 关格不通, 二陈加青皮、 木香, 未效; 丁、
沉、 木香, 砂仁、 浓朴、 神曲, 更不效; 有瘀血也, 当从蓄血例治。 ”2
郁证性呕恶的治法方药治疗郁证性呕恶的代表性方药如表 2 所示。表 2
郁证性呕恶的代表性治疗方药方剂类别 方剂名称 方剂出处
药物组成疏肝泄肝类平肝饮子 《严氏济生方》 防风、 桂枝、 枳壳、 赤芍、
桔梗、 木香、 人参、 槟榔、 当归、 川芎、 橘红、 甘草抑青丸
《丹溪治法心要》 黄连抑肝散 《保婴撮要》 柴胡、 甘草、 川芎、 当归、
白术、 茯苓、 钩藤行气宽中类顺气木香散 《普济本事方》 高良姜、 干姜、
茴香、 陈皮、 缩砂仁、 肉桂、 丁皮、 桔梗、 厚朴、 苍术、 炙甘 草、
生姜、 大枣七气汤 《三因方》 半夏、 厚朴、 桂心、 茯苓、 白芍、 紫苏叶、
橘皮、 人参、 生姜、 大枣紫苏子汤 《严氏济生方》 紫苏子、 大腹皮、
草果仁、 半夏、 厚朴、 木香、 橘红、 木通、 白术、 枳实、 人 参、
炙甘草、 生姜、 大枣神香散 《景岳全书》 丁香、 白豆蔻分心气饮
《万病回春》 紫苏梗、 青皮、 芍药、 大腹皮、 陈皮、 木通、 半夏、 官桂、
赤茯苓、 桑皮、 生 姜、 灯心草流气饮 《证治准绳》 紫苏叶、 黄芪、 青皮、
当归、 半夏、 乌药、 芍药、 茯苓、 桔梗、 防风、 川芎、 陈 皮、 枳实、
木香、 甘草、 大腹子木香散 《盘珠集胎产症治》 木香、 炙甘草、
丁香健脾养心安神类寿星丸 《严氏济生方》 天南星、 琥珀、 朱砂、 石菖蒲、
人参寿脾煎 《景岳全书》 白术、 当归、 山药、 炙甘草、 酸枣仁、 远志、
干姜、 莲子肉、 人参七福饮 《景岳全书》 人参、 熟地黄、 当归、 炒白术、
炙甘草、 酸枣仁、 远志养营汤 《景岳全书》 人参、 茯苓、 白术、 炙甘草、
地黄、 白芍、 当归、 五味子、 远志、 陈皮、 官桂、 生姜、 大枣莲子清心饮
《醉花窗医案》 黄芩、 麦冬、 地骨皮、 车前子、 甘草、 石莲子、 人参、
黄芪、 茯苓化痰燥湿类大藿香散 《严氏济生方》藿香叶、 半夏曲、 白术、
木香、 白茯苓、 人参、 枇杷叶、 官桂、 炙甘草、 生姜、 大枣五膈宽中汤
《证治准绳》 白豆蔻、 甘草、 木香、 厚朴、 缩砂仁、 丁香、 青皮、 陈皮、
香附子枳梗二陈汤 《医学入门》 枳壳、 桔梗、 陈皮、 半夏、 茯苓、
甘草正气天香汤 《医学入门》 天台乌药、 干姜、 香附、 陈皮、
紫苏叶藿香定呕汤 《丹台玉案》 人参、 藿香、 半夏、 枇杷叶、 苍术、
肉桂、 木香、 橘红、 桔梗、 甘草活血化瘀类利气丸 《古今医鉴》 大黄、
黑丑、 木香、 槟榔、 枳壳、 香附、 青皮、 广陈皮、 莪术、 黄连、
黄柏金铃子散加味 《临证指南医案》 延胡索、 川楝子、 川黄连、 乌梅、
桂枝、 生姜此外, 作为临床熟知的方剂, 疏肝泄肝类方尚有小 柴胡汤 、
柴胡疏肝散 、 逍遥 散 , 健脾养心安神类方尚有归脾汤和六君子 汤 、
四君子汤 、 保元汤和 固元汤 、 补中益气汤( 《评琴书屋医 略》 ) ,
化痰燥湿类方尚有半夏生姜汤和半夏厚朴汤 ( 《金 匮要略》 ) 、
二陈汤加味和滚痰汤 、 丁沉透 膈汤和导痰汤 、 温胆汤 、 越 鞠丸 、 柴陈汤
, 等等。根据原书 记载,
以上方药均可以治疗七情内伤所致的呕恶。治疗单纯郁证之呕恶,
通常但宜从郁论治, 所谓 “治法不必止吐, 而惟在平肝” (
清代陈士铎《辨证录· 翻胃门 , 肝火呕苦亦但“宜降之泄之” ( 清代 凌晓五
《凌临灵方·肝火乘胃》 ) 之类是也。治疗病郁 同存之呕恶,
可从郁论治与调理脾胃并行。郁证性呕恶病机可涉及多端, 需要兼顾合治。明
代孙文胤 《丹台玉案·痰门》 指出: “ 留于胃脘, 多吞酸嘈杂, 呕吐少食,
噎膈嗳气, 名曰郁痰……百病 兼痰。如此治法, 以痰生于脾胃, 宜实脾燥湿;
又随气 而升, 宜顺气为先, 分导次之; 又气升属火, 顺气在于降 火,
热痰则清之。 ” 其认为治痰郁需要根据兼杂病机, 顾 及实脾燥湿、 顺气分导、
降火清热等。此可类推。3 郁证性呕恶的现代医学原理3.1
疾病范畴及流行病学调查 郁证性呕恶一般包括
精神心理因素诱发的功能性恶心呕吐( 包括慢性特发 性恶心、 功能性呕吐、
周期性呕吐综合征) , 功能性消化 不良等功能性胃肠病 [11-13 ] 、
预期性恶心呕吐 [14 ] , 以及 心境障碍之抑郁发作、 广泛性焦虑障碍、
惊恐障碍、 躯 体形式障碍、 疑病症、 神经性贪食症等精神类疾病所致
的恶心呕吐 [15-17 ] 。美国精神病学会《精神疾病的诊断 和统计手册》
第四版( DSM- IV- TR, 2000 年) 、 第五版 ( DSM- V, 2013 年)
已将恶心呕吐纳入广泛性焦虑障碍、 惊恐障碍、 躯体形式障碍的诊断标准中。
焦虑、 抑郁、 恐惧等不良情绪及精神障碍均可引起 呕恶 [18-20 ]
。功能性呕吐与心理因素显著相关 [11 ] 。八
成以上的功能性呕吐患者存在抑郁和 焦虑状 态 [21 ]
。心理社会因素可参与慢性特发性恶心的发 生 [12 ]
。儿童慢性恶心并发偏头痛、 自主障碍、 睡眠问 题、 疲劳和焦虑的概率较高
[22 ] 。预期性恶心呕吐存在 焦虑抑郁情绪 [14 ]
。恶心呕吐也是抑郁和疑病症的常见 躯体症状 [15-16, 23 ]
。进食障碍可引起慢性复发性恶心呕 吐, 也与心理因素密切相关 [24 ]
。3.2 病理生理学机制 恶心呕吐是胃肠与中枢神经、
自主神经系统相互作用的结果 [25 ] 。精神心理因素可刺
激大脑皮质从而引起恶心呕吐 [26-27 ] 。应激和负性情绪 反应可改变
5-羟色胺等中枢神经系统神经递质的释 放 [28-30 ]
。肠道内嗜铬细胞也可释放大量 5-羟色胺和 P 物质,
并与受体结合兴奋迷走神经引发恶心呕吐 [31 ] 。
心理因素及外界环境通过中枢神经系统还可降低迷走 神经张力,
致使胃排空延迟而引起呕恶 [4, 32 ] 。预期性 恶心呕吐患者心理应激强,
交感神经紧张程度和唾液 腺皮质醇水平较高 [33 ]
。神经性贪食症是一类与暴饮暴 食及对形体曲解相关的精神障碍疾病 [34 ]
。3.3 心理疗法及抗抑郁治疗 催眠疗法可治疗精神心 理因素引起的呕吐 [35
] 。行为干预疗法可减少患者预期 性恶心呕吐的发生率 [36 ]
。认知行为疗法可显著减少社 交恐惧症患者的呕吐 [37 ]
。心理干预可减少神经性贪食 症患者的呕吐 [38 ] 。
镇静催眠药可通过抑制大脑皮质和皮质下中枢产 生一定的镇吐效果 [29 ]
。维持营养和精神支持是治疗功
能性恶心呕吐必不可少的措施。三环类抗抑郁药对伴
或不伴抑郁症功能性恶心呕吐均有效 [39-40 ] 。三环类抗 抑郁药或选择性
5-羟色胺再摄取抑制剂治疗周期性呕 吐综合征有一定疗效 [41 ]
。艾司西酞普兰能有效治疗抑 郁症引起的恶心呕吐 [42 ]
。低剂量米氮平联合选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂治疗重症抑郁症或惊恐障碍孕
妇的严重恶心等症安全有效 [43 ] 。4 结论呕恶不仅是脾胃病的表现,
也可以是七情内伤所 致之肝 病、 心病、 Ⅱ类脾病以及病机属于痰饮瘀血
的郁证表现。郁证性呕恶存在两种样式: 一是单纯郁 证, 无关胃病;
二是病郁同存, 即郁证与脾胃病同时 存在。
郁证性呕恶可见于精神心理因素引起的多种疾病,其中医病机亦有多端。解郁之内涵丰富:
单纯郁证之呕 恶, 但宜解郁; 病郁同存之呕恶,
可解郁结合调理脾胃。来源:上海中医药杂志 作者:蒋健

释“郁”郁, 古作 “鬱” 。 《说文解字》解释为 “木丛者” 。
清代段玉裁注引《诗·秦风·晨风》 “鬱彼北林” 毛 传: “鬱, 积也” [1] 。
可见, 郁的本义为丛生的草木, 由 此引申出 “积聚、 积滞” 义。 此外,
郁还可作愁闷解, 如《楚辞· 九叹 ·忧苦》中有 “愿假簧以舒忧兮, 志纡
郁其难释” [2] 。 “纡郁其难释” 即几经蕴结的苦闷、 忧 愁,
难以化解消释。中医郁之滥觞中医学中关于 “郁” 的理论, 最早出现在《黄帝
内经》 (以下简称《内经》 ) , 主要分两种情况: 一为 运气异常致郁;
二为情志致郁。 其中因运气异常所致 “五郁” , 被视为中医郁证之发端。
《素问·六元正纪大论》中有云: “帝曰: 善。 五 运之气, 亦复岁乎?
岐伯曰: 郁极乃发, 待时而作也。 帝曰: 请问其所谓也? 岐伯曰:
五常之气, 太过不及, 其发异也” [3]138 。 五运, 指木、 火、 土、 金、
水五行之气 的运动。 五运异常, 一年之中主气与客气的五行属性 相克,
就会导致木郁、 火郁、 土郁、 金郁、 水郁5种情 况, 即五郁。 五郁之发,
则影响山川草木虫兽, 进而 导致民病。 如 “金郁之发, 天洁地明,
风清气切, 大凉 乃举, 草树浮烟, 燥气以行, 霿雾数起, 杀气来至, 草
木苍干, 金乃有声。 故民病咳逆, 心胁满引少腹, 善 暴痛, 不可反侧,
嗌干, 面尘色恶” [3]138 。 而其调治之 法, 则为 “金郁泄之” [3]142 。
五郁理论, 实为运气学说 的概念, 体现了自然界气候变化和人体发病规律之
间的紧密关系。 五郁之 “郁” 指五气受抑所致郁而不 发的状态,
与后世狭义郁证含义相差甚远。 情志致郁方面, 《内经》
时代人们已经意识到, 情 志的任何变动都可使人体气机失调, 进而引起各种
病变。 《素问 · 举痛论》 中记载: “思则心有所存, 神有 所归,
正气留而不行, 故气结矣” [3]64 。 《内经》 中虽未
明确将情志致郁作为一个独立的医学概念, 但是多
次提到情绪愁闷抑郁是一种致病因素。 如《灵枢 · 本 神》 : “愁忧者,
气闭塞而不行” [4]542 。 忧愁则气机闭塞不通,
而气机的郁闭会进一步损害脏腑功能。 此类论 述在 《内经》 中多处可见:
“忧恐忿怒伤气。 气伤藏, 乃藏病” [4]535 ( 《灵枢 ·寿夭刚柔》 ) ,
“悲哀愁忧则心 动, 心动则五藏六府皆摇” [4]665 ( 《灵枢 · 口问》 )
。历代郁的病因病机演变东汉张仲景《伤寒论》一书中, 与郁相关的论述 有:
《伤寒论·辨脉法第一》 : “内外不通, 上焦怫郁, 脏气相熏, 口烂食龂也”
[5]5 。 怫, 郁也。 “怫郁” 是郁 遏、 不舒畅的意思。 因邪气中人,
三焦气机不畅。 《伤 寒论·辨太阳病脉证并治中第六》 : “设面色缘缘正
赤者, 阳气怫郁在表, 当解之、 熏之。 若发汗不彻, 不足言,
阳气怫郁不得越, 当汗” [5]24 。 太阳病初起, 发汗不透彻。
阳气郁遏于表, 则满面赤红。 热邪郁滞 于里, 而见 “心下急, 郁郁微烦者”
[5]31 。 《伤寒论·辨 可吐第十九》: “病胸上诸实, 胸中郁郁而痛, 不能
食” [5]67 。 实邪积于胸中, 郁郁而痛。 这里的 “怫郁” 和 “郁郁”
均有郁滞、 积聚的含义, 前者阐述的是病 机, 后者是一种病理表现。
张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》中提出了3个关于 “郁”
的概念, 反映出郁证 的诸多证候。 “百合病者, 百脉一宗, 悉致其病也。
意欲食复不能食, 常默默, 欲卧不能卧, 欲行不能 行” [6]7 。
该病以神志恍惚、 精神不定为主要表现。 “妇 人咽中如有炙脔,
半夏厚朴汤主之” [6]59 。 妇人咽中如 有物阻, 咯吐不出, 吞咽不下。
“妇人脏躁, 喜悲伤欲 哭, 象如神灵所作, 数欠伸, 甘麦大枣汤主之”
[6]59 。 妇 女精神忧郁, 烦躁不宁, 无故悲泣, 呵欠频作, 称为 脏躁。
此三者皆起于气机的郁滞。 气逆于心, 或发为 脏躁之证; 气逆于肺,
亦可发为百合病之类; 气逆于 脾,
或发为梅核气。隋代巢元方的《诸病源候论》为我国现存第一 部病因、
病理学专著, 记述了隋唐以前最为详尽的疾 病证候。
在《气病诸候》篇中有如下描述: “结气病 者, 忧思所生也。 心有所存,
神有所止。 气留而不行。 故结于内” [7] 。
巢元方认识到情志不舒可以致病, 对 因心神不宁、
忧虑多思而导致的气机不畅, 称为 “结 气病” ,
并提出了除结气的导引法。南宋陈无择的《三因极一病证方论》 , 继承发展 了
《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的病因学理论, 创 立了病因分类的 “三因学说”
——即内因、 外因、 不内 外因。 内因即喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、
惊之七情。 认 为 “情, 人之常性, 动之则先自脏腑郁发, 外形于肢 体,
为内所因” [8]22 。 内因七情与郁关系密切, 且各随 其脏腑所应而为病。
指出 “七者虽不同, 本乎一气。 脏气不行, 郁而生涎, 随气积聚,
坚大如块, 在心腹 中, 或塞咽喉, 如粉絮, 吐不出, 咽不下, 时去时来,
每发欲死, 状如神灵所作, 逆害饮食, 皆七气所生 所成” [8]131 。
七情各不相同, 但其致病病机无非一个 “气” 字。 气机郁滞, 损伤脏腑功能,
则生出涎痰。 金元时期, 刘完素在 《素问玄机原病式》 中继承
并发展了张仲景在《伤寒论》中关于 “阳气怫郁” 的 论述。 《素问玄机原病式
·六气为病·热类》 : “郁: 怫郁也。 结滞壅塞而气不通畅, 所谓热甚则腠埋闭
密而郁结也。 如火炼物, 热极相合, 而不能相离, 故 热郁则闭塞而不通畅也”
[9]17 。 认为阳气怫郁可致外 感表证: “盖寒伤皮毛, 则腠理闭密,
阳气怫郁, 不能 通畅, 则为热也。 故伤寒身表热者, 热在表也” [9]6
。在此篇中, 怫热郁结也被其视为多种疾病的病因病 机, 如其对 “转筋”
的解释: “但外冒于寒, 而腠理闭 密, 阳气郁结, 怫热内作, 热燥于筋,
则转筋也” [9]7 。另如 “鼻衄” : “衄者, 阳热怫郁, 干于足阳明, 而上热
甚, 则血妄行为鼻衄也” [9]18 。朱丹溪认为,
气血郁滞不通是人身发病的重要 原因。 对此,
《丹溪心法·六郁》中有非常著名的论 述: “气血冲和, 万病不生, 一有怫郁,
诸病生焉。 故 人身诸病, 多生于郁” 。 他首次打破了 《内经》五郁 论,
提出六郁之说, 即气郁、 湿郁、 痰郁、 热郁、 血 郁、 食郁。
同时还明确指出六者之间, 是先由气郁, 而后湿、 痰、 热、 血、
食等随之而郁, 从而为病。 “凡 郁皆在中焦” ,
治疗上当以调理中焦气机为主。 其高 足戴原礼在朱丹溪原论之后,
详述六郁脉证: “气郁 者, 胸胁痛, 脉沉涩; 湿郁者, 周身走痛,
或关节痛, 遇阴寒则发, 脉沉细; 痰郁者, 动则喘, 寸口脉沉滑; 热郁者,
瞀闷, 小便赤, 脉沉数; 血郁者, 四肢无力, 能食便红, 脉沉; 食郁者,
嗳酸, 腹饱不能食, 人迎脉 平和, 气口脉紧盛者是也” [10] 。
文后又附治疗六郁主 药, 以苍术、 抚芎为总药, 随证加减。 可见, 朱丹溪的
六郁之论在临床辨证施治上已经形成体系。 在《医经溯洄集· 五郁论》中,
王履指出: “凡病 之起也, 多由乎郁, 郁者, 滞而不通之义, 或因所乘
而为郁, 或不因所乘而本气自郁皆郁也” [11]65 。 认为 《内经》
虽然为五运之郁立五法(即 “达之、 发之、 夺 之、 泄之、 折之” ) ,
然而五法的涵义不应局限于王冰 的注解, 如把达理解为吐, 把发理解为汗,
而是可以 与五脏生理病理相联系, 扩充运用到临床治疗中。 如 “木郁达之,
达者通畅之也。 如肝性急怒, 气逆胠胁 或胀, 火时上炎,
治以苦寒辛散而不愈者。 则用升发 之药” [11]65 。 其论述使五郁从
《内经》 的运气学说中脱 离出来。 他还强调, 郁久必损人正气:
“然邪气久客, 正气必损, 今邪气虽去。 正气岂能遽平哉? 苟不平调 正气。
使各安其位, 复其常于治郁之余。 则犹未足以 尽治法之妙” [11]68
。自明代起, 郁证成为一个独立的病证门类, 广 泛出现于各类著作中。
在虞抟的 《医学正传》 中, “郁 证” 第一次作为独立的病证出现。
但其所述不出 《内 经》五郁和朱丹溪六郁学说范畴。 明太医院医官徐
春甫编纂的《古今医统大全》 , 撰取历代医源, 专立 郁证门, 详述病机、
脉候、 治法、 药方和医案。 其五郁 非《内经》 之五郁,
而是将郁与五脏相对应, 阐发五 脏机能失调的外在表现。 如 “心郁者,
神气昏昧, 心 胸微闷, 主事健忘者是也” 。 其中也有关于情志致郁 的论述:
“郁为七情不舒, 遂成郁结, 既郁之久, 病变 多端。 男子得之,
或变为虚怯, 或变嗝噎, 气满腹胀 等证; 妇女得之, 或为不月, 或为堕胎,
崩带虚劳等 证” [12] 。 明确指出郁证的病因在情志方面。 同时, 还
认识到郁病日久, 可以引发多种临床症状。 该篇所列
医案亦多为情志致郁。赵献可对 《内经》 五郁颇多识见, 他在 《医贯 ·郁
病论》中指出: “凡病之起, 多由于郁。 郁者, 抑而 不通之义。
《内经》五法, 为因五运之气所乘而致 郁, 不必作忧郁之郁。 忧乃七情之病,
但忧亦在其 中” [13]28 。 赵献可还指出五郁相因而为病, 火、 土、 金、
水等郁证皆与木郁有关。 凡郁皆肝病, 从而提出 以 “一法治五法” ,
即用逍遥散治疗郁病: “五行相 因, 自然之理。 唯其相因也,
予以一方治其木郁, 而诸 郁皆因而愈” [13]29 。 其理论对后世影响较大。
孙一奎对五郁治法也有其独到理解, 他认为 “达之、 发之、 夺之、 泄之、
折之” 都是为了使五脏的 生理功能归予调顺, 所谓 “皆因其曲而直之也” 。
《赤 水玄珠》卷十一《郁证门》中指出: “木郁者, 肝郁 也。 达者, 条达、
通达之谓也” 。 达之, “以畅其挺然 不屈之常” 。
如此便将5种治法与五脏气机相对应, 以 便更灵活地遣方用药。
孙一奎还特意指出: “素虚之 人, 一旦事不如意, 头目眩晕, 精神短少 ,
筋痿, 气急, 有似虚证, 先当开郁顺气, 其病自愈” [14]
。情志致郁渐受重视《景岳全书》集张介宾晚年学术思想、 临床各 科、
方药针灸之大成。 其中列郁证一门, 可谓博采前 人精义, 亦多心得发挥。
张介宾将郁分为 “因病而 郁” 与 “因郁而病” 两种, 认为 “凡五气之郁,
则诸病 皆有, 此因病而郁也; 至若情志之郁, 则总由乎心, 此因郁而病也”
[15]357 。 并总结出郁有三证: 怒郁、 思 郁和忧郁。 如 “若忧郁病者,
则全属大虚, 本无邪实, 此多以衣食之累, 利害之牵, 及悲忧惊恐而致郁者,
总皆受郁之类” [15]358 。 张介宾 “三郁” 辨证, 从病因、 病证、 病位、
病机和治则作了分类, 见解颇为独到。 至于对实邪导致的郁滞, 他指出:
“凡诸郁滞, 如气、 血、 食、 痰、 风、 湿、 寒、 热, 或表或里,
或脏或腑, 一 有滞逆, 皆为之郁, 当各求其属, 分微甚而开之, 自无 不愈”
[15]359 。 并详列用药所宜, 为临床所广泛运用。
清代医家陈士铎非常重视郁证和肝脏之间的联 系。 《石室秘录》指出:
“夫郁症未有不伤肝者也, 伤 肝又可伐肝乎? 伐肝是愈助其郁, 郁且不能解,
又何 以救死于顷刻哉” [16]235 ? 并创制救肝开郁汤, 救人于 郁气不解,
奄奄一息时。 陈士铎同时认识到, 妇女易 患郁病, 而又最难治疗。
《辨证录》卷四《五郁门》 : “倘有困卧终日, 痴痴不语,
人以为呆病之将成也, 谁知是思想结于心、 中气郁而不舒乎? 此等之症, 欲
全恃药饵, 本非治法, 然不恃药饵, 听其自愈, 亦非 治法也” [16]304 。
针对此种情况, 他提出 “必动之以怒, 后引之以喜, 而徐以药饵继之”
[16]305 的治疗方法。《张氏医通》将 “郁” 列于 “诸气门” 下, 征引古
代文献及历代医家医论, 虽列《内经》 《金匮》 及诸 家之说,
但他结合个人临诊经验, 认为情志因素是郁 证的主要发病病因。 《张氏医通
·诸气门 ·郁》记载: “郁证多缘于志虑不伸, 而气先受病, 故越鞠、 四七
始立也。 郁之既久, 火邪耗血, 岂苍术、 香附辈能久 服乎? 是逍遥、
归脾继而设也” 。 郁证初起在气分, 可先用越鞠、 四七,
但是久郁必定耗伤正气, 需用逍 遥、 归脾。 同时他也认为 “郁证多患于妇人 ”
[17] 。叶天士的 《临证指南医案》作为一部搜罗宏富、
征引广博的名医医案专著, 其中 《郁篇》 所列病案, 均 属情志致郁。
华岫云在该篇按中总结叶天士治郁之法: “盖郁症全在病者能移情易性,
医者构思灵巧, 不重在 攻补, 而在乎用苦泄热而不损胃, 用辛理气而不破气,
用滑润濡燥涩而不滋腻气机, 用宣通而不揠苗助长, 庶几或有幸成” [18] 。
强调移情易性在治疗中的重要性。 沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著,
每 门分若干病证, 每病各著源流一篇。 在其第十八卷内伤 外感门中设
“诸郁源流” 一篇, 开篇即言: “诸郁, 脏气 病也。 其原本由思虑过深,
更兼脏气弱, 故六郁之病生 焉” [19]290 。 沈金鳌在博采前人著述之外,
也结合个人见 解, 对郁证作出了较完备的论述: “结不解散, 即谓之 郁,
此又外感六气而成者。 要之, 《内经》 之论五郁是言 脏气,
论六气之郁是言客气, 丹溪论郁是言病气, 皆当稔 悉。
此外又有忧愁思虑之郁, 先富后贫曰失精, 先贵后贱 曰脱荣, 此郁开之极难,
然究不外木达火发之义” [19]292 。清人在注意到情志致郁较难治愈的同时,
普遍 认识到移情易性在治疗过程中的关键作用, 除了上文 提到的叶天士外,
钱一桂的综合性医书《医略》中, 《郁症》篇也记载如下: “惟积怒不舒,
积思不遂, 积 郁不解, 此情志之郁, 姑与调其气, 无由折之以其畏,
是在知命者之能屈能伸, 达观者之是色是空, 则病不 治而自愈矣” [20]
。“郁证”在中医药名词专著中的呈现状态近现代以来,
随着西医学的影响和中医现代行 业规范体系的建立, “郁证”
这一病名概念逐渐缩 小。 在以名词规范为导向的工具书, 如《中医药学名 词》
对 “郁证” 的定义为: “以心情抑郁, 情 绪不宁, 胸部满闷, 胁肋胀痛,
或易怒易哭, 或咽中 如有异物哽塞等为主要表现的疾病” [21] 。 《中医药学
名词》 将 “郁证” 改为 “郁病” , 定义同2004 版。 但 “郁病” 之下, 细分出
“肝气郁结证” “气郁化 火证” “血瘀证” “痰气郁结证” “心神失养证” “忧
郁伤神证” “心脾两虚证” “心阴虚证” “心肾阴虚 证” “肝阴虚证” “阴虚火旺证”
11条。 另增加的相 关条目包括 “六郁” “气郁” “湿郁” “痰郁” “火 郁” “食郁”
[22] 。 《今日中医内科》认为: “根据郁病的
临床表现及情志内伤致病的特点, 本病主要可见于 西医学的神经症,
以神经衰弱和癔病为多见, 也可见 于更年期综合征和反应性精神病” [23]55
。 书中描述的 神经症是 “在沉重的心理负担和长期的精神紧张之 后,
出现神经机能活动的削弱, 伴有明显的焦虑反映 以及各种躯体不适感,
就成为神经症” [23]92 。在字词典类型的工具书中, 往往将 “郁证” 作
广义之郁解, 而将 “郁病” 作狭义之郁解。 如李经纬 的《中医大辞典》 ,
其中 “郁病” 条的解释与2004版 《中医药学名词》 中 “郁证” 的定义一致。
但对于 “郁 证” , 《中医大辞典》认为: “凡滞而不得发越之病, 总称郁证。
简称郁” [24] 。 《中医辞海》 “郁证” 条也沿 用此解释。 在
《中医词释》中, 对 “郁证” 的解释为: “1.
泛指郁滞不得发越引起的各种病证。 2. 指心情
不舒畅引起的一系列精神和内脏失调的证候” [25] 。 《简明中医辞典》中
“郁证” 也有类似但更详尽的解 释: “1. 泛指郁滞不得发越所致的病证” ,
内容包括 《内经》 五郁, 丹溪六郁及张景岳和孙一奎对郁的分 类; “2.
指情志不舒、 气机郁结引起的一些病证” [26] 。 并认为临床以实证为多见,
如肝气郁结、 气郁化火、 痰气郁结等。小结《内经》 五郁论,
实发中医郁证理论之滥觞, 此 处郁所表达的涵义属运气学的概念。 同时,
《内经》 中也有不少因情志不畅所致人体气机郁闭, 进而损
害脏腑功能的论述。 后世医家对郁证颇多发明。 东
汉张仲景在《金匮要略》中对百合病、 脏躁、 梅核气 等病症有较详细的描述。
隋代巢元方在《诸病源候 论·气病诸候》中指出, 忧思能导致气机郁结的结气
病。 南宋陈无择创立三因学说, 明确内因七情先自脏 腑郁发,
进而外形于肢体。 金元时代, 郁证的概念渐 渐独立。
《丹溪心法·六郁》中指出: 气血郁滞是导 致许多疾病的重要病理变化,
提出了气、 血、 火、 食、 湿、 痰六郁说, 并且创立了六郁汤、
越鞠丸等著名方 剂。 郁证作为独立病名, 首次出现于明代虞抟的《医 学正传》
, 但是其内容还是以 《素问· 六元正纪大论》 的五郁及
《丹溪心法》的六郁为主。 此后的医家逐渐 将情志致郁引入郁证范畴,
如明代徐春甫的 《古今医 统大全》 , 明确指出郁证的病因是七情不舒。
在治疗 方面, 当时医家也多有发挥, 如赵献可在《医贯》中
提出五郁相因为病, 郁病从肝论治。 张介宾将郁证理 论推上一个新的高度,
他在《景岳全书》中提出 “因 病而郁” 和 “因郁而病” 的不刊之论。 对于
“因郁而 病” 的情志致郁, 又分作怒郁、 思郁、 忧郁三类分别 阐述证治。
清代, 情志致郁理论的影响逐渐扩大, 在诸多医家的著作中多有反映。
如《张氏医通》中 的 “郁证多缘于志虑不伸” , 又如叶天士在《临证指 南医案
·郁》中所载医案全属情志之郁。 而现代的郁 证,
是建立在明清情志致郁基础上的狭义的郁, 其以 情志不舒为病因,
以气机郁滞为基本病机。来源:中华中医药杂志 作者:董娴 段逸山 高驰

治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防,其次是厥仆发生后的调理。

厥证是由多种原因引起的,以气机逆乱,升降失调,气血阴阳不相接续为基本病机,以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证,可发生于不同的疾病及疾病的不同阶段。厥证分类有寒厥、热厥、暑厥、酒厥、色厥、食厥、气厥、血厥、痰厥、煎厥、尸厥、痛厥、郁厥,所涵盖的疾病谱甚广。

郁证性厥证,简称郁厥,是指由情志因素导致气机逆乱所产生的病证。本文重点阐述郁厥病脉证治特点。

郁厥的病因分类

七情不遂可以导致气机逆乱、血逆、痰壅,从而引发气厥、血厥、痰厥实证;中恶本由精神衰弱致厥。

郁怒
《素问·生气通天论篇》:“大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”

《景岳全书·天年论》“有困于气者,每恃血气之强,只喜人不负我,非骄矜则好胜,人心不平,争端遂起,事无大小,怨恨醉心,岂虞忿怒最损肝脾,而隔食气蛊,疼痛泄泻,厥逆暴脱等疾,犯者即危。”指出血气方刚而又心胸狭窄易怒的人容易犯厥证。

清代陈士铎《辨证录·厥证门》:“人有怒,辄饮酒以为常,不醉不休,一日发厥,不知人事,稍苏犹呼酒号叫,数次复昏晕,人以为饮酒太醉故也,谁知是肝经之火动乎。”此描述看似酒厥,实为人素有怒气,过量饮酒后发为厥证,此厥证半为酒厥半为气厥。叶天士《临证指南医案·卷九》:“今因动怒,少腹气冲,过胃上膈,咽喉肿痹,四肢逆冷,遂令昏迷,此皆肝木拂逆,甚则为厥。”所指为郁证奔豚气致厥。

惊恐
叶天士认为惊恐嗔郁、心悸不寐、脘痛或可转成脏躁、气厥。《临证指南医案》:“经血期至,骤加惊恐,即病寒热,心悸不寐,此惊则动肝,恐则伤肾,最虑久延脏燥,即有肝厥之患。”“气逆填胸阻咽,脘痹而痛,病由肝脏厥气,乘胃入膈,……此症多从惊恐嗔郁所致,失治变为昏厥。”“产后骤加惊恐,阳上瞀冒为厥。”清代程文囿《医述·卷六》将惊恐致厥直称“中恐”,“骤因恐惧而志暴脱,神无所根据而昏冒卒倒者,名曰中恐。”

忧思
过度忧思不乐、忧愁不已可致厥逆神冒卒倒。《奇效良方·卷之一》:“经曰,暴喜伤阳,暴怒伤阴,忧思不乐,遂多厥逆,此之谓也欤。”《证治汇补·卷七》:“经云,暴怒伤阴,暴喜伤阳,忧愁不已,气多厥逆,卒尔倒仆,手足冰冷,口无涎沫,但出冷气,气不相续,其脉沉弦或伏,为中气症。”《医述·卷六》:“因忧思过度而神冒卒倒者,名曰中忧。经云,忧思不乐,遂成厥逆。”其“中气”“中忧”皆为情志病因所中之谓。

抑郁
清代程文囿《程兴轩医案·辑录》:“厥证妇人常有之,其为情志郁勃,致病显然。……其由肝郁为病可知。”清代张璐《张氏医通·卷二》:“汪石山治一人,卒厥暴死,不知人。先因微寒,数发热,面色萎黄,六脉沉弦而细,知为中气久郁所致。”清代许恩普《许氏医案》载一妇“因年已不惑无法生育,致使夫纳侧室,终气郁不舒致厥”。

精神衰弱
巢元方指出精神衰弱者卒中鬼神之气为中恶,即厥证。此说多与宗教迷信文化密切相关;也有一些匪夷所思的原因,如对某种事物产生超敏反应(应激性)而引起厥仆。此郁厥类似于现代心理学“亚文化性癔症性附体状态”。这类精神衰弱患者往往具有精神障碍类疾病的既往史或家族史,与上述“外源性情志病因”有别。这类精神衰弱主要由“内源性情志病因”即禀赋体质所引起,故其发如同鬼神所作。清代周学海《读医随笔·卷四》中对此论述甚详:“其发也,或目光一眩而厥仆,或身上胸内一处急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥仆。或怒而发,或忧而发,或惊而发,或食恶味而发,或闻秽气而发,或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发,或自悲哭而发,或见血而发,或遇大风骤寒而发。”

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