吴瑭简介

一、强调温病与伤寒的区别

吴塘,字鞠通,江苏淮阴人(1758-1863),清代著名医家。他19岁时父亲因病去世,他心中悲愤,以为“父病不知医,尚复何颜立天地间”,感到为人子而不懂得医学,就无法尽孝,于是他立志学医。4年后,他的侄儿患了喉疾,请了大夫以后,使用冰硼散吹喉,可病情反而加重了,又请来几位大夫,胡乱治了一番,竟然全身泛发黄疸而死。吴鞠通当时学医未成,深感锥心疾首,他的境遇竟与汉代张仲景感于宗族数百人死于伤寒而奋力钻研极其相似。吴鞠通发奋读书,精究医术,终成温病大家,是温病学派的最高成就。

按照传统的观点,伤寒是外感热病的总称,温病应当隶属于伤寒,《伤寒论》也无可非议地成为外感热病临床的准则,然而,这个观点不断受到历代医家的冲击。如元代名医王履曾辨明伤寒与温病在概念、发病特点及治疗原则上的区别,指出:“仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。明代吴又可也在《温疫论》中详细论述了伤寒与温疫的不同。在前代医家研究成果的基础上,温热派提出了伤寒温病分论分治的主张,其主要观点是强调温病与伤寒为外感病的两大类别,病因病机截然不同,概念不可混淆,治疗应严加区别。并指出《伤寒论》虽然为治疗外感病的专书,但其内容毕竞“详于寒,略于温",其阳明病证治内容虽可运用于温病,但远远不能概括所有的温病的证治,因此主张温病学必须“跳出伤寒圈子”,创立新论以“羽翼伤寒”。

他曾在北京检核《四库全书》,得见其中收载了吴又可的《温疫论》,深感其论述宏阔有力,发前人之所未发,极有创见,又合于实情,便仔细研究,受到了很大的启发。他对叶天士更是推崇,但认为叶氏的理论“多南方证,又立论甚简,但有医案散见于杂证之中,人多忽之而不深究。”于是他在继承了叶天士理论的基础上参古博今,结合临证经验,撰写了《温病条辨》5卷,对温热病学说做了进一步的发挥。

概括温热派诸家的论述,伤寒与温病的区别在以下几点:(1)邪气性质。伤寒为风寒之邪,温病为温热之邪。(2)受邪途径。“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳……温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴”(《温病条辨》)(3)辨证大法。伤寒主六经,温病主三焦及卫气营血。(4)病机传变。“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”(《温热论》)(5)转归。伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,此外,在县体各证的治疗上尚有许多区别。

他认为温病有9种,吴又可所说的温疫是其中最具传染性的一种,除此之外,另外还有其他八种温病,可以从季节及疾病表现上加以区分,这是对于温病很完整的一种分类方法。书中创立了“三焦辨证”的学说,这是继叶天士发展了张仲景的六经辨证,创立了卫气营血辨证方法之后,在中医理论和辨证方法上的又一创举。“三焦辨证”法:就是将人体“横向”地分为上、中、下三焦。上焦以心肺为主,中焦以脾胃为主,下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱。由此创立了一种新的人体脏腑归类方法,此法十分适用于温热病体系的辨证和治疗,诊断明确,便于施治。而且确立了三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径,“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,则传下焦。始上焦,终下焦。”因而,由传变方式也就决定了治疗原则:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非降不安;治下焦如沤,非重不沉。”同时,吴氏对《伤寒论》的六经辨证,同样采取了积极采纳的态度,认为“伤寒六经由表入里,由浅入深,须横看;本节论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看。”这些理论,虽然从立论方式和分析方法上有所不同,但实际上仍是对叶天士的卫气营血辨证法的继承,并对其进行了很大的发展,尤其是在对疾病变化的认识上,是可以权衡协调的,二者并无矛盾之处。同时,三焦辨证法也完善了叶天士卫气营血说的治疗法则。叶氏的《温热论》中没有收载足够的方剂,而吴鞠通的另一重大贡献,就是在《温病条辨》当中,为后人留下了许多优秀的实用方剂,象银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤、犀角地黄汤等等,都是后世医家极为常用的方剂。现在临床上使用的方子,《温病条辨》方占十之八九。

温热派强调温病与伤寒的区别的目的,是使温热病的治疗摆脱《伤寒论》的外感热病诊疗体系,另辟新径。这种学术观点,固然对温病学的发展起了决定性的作用,但也带来一定的局限,清末经典伤寒派及伏气温热派曾对此作过批评。

吴塘对中医学的贡献,在于对中医立法上的革新和理论上的完善,尤其对于温热性疾病的治疗,他对于理论的发挥和留下的诸多方剂,可以说使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。在划分中医“四大经典”的时候,有一种划法,就是将吴氏的《温病条辨》与汉代的《黄帝内经》、《伤寒论》和《神农本草经》并列为中医必读的“四大经典”。可见该书在中医理论发挥上的重大意义。

二、长于治疗新感温热病

吴鞠通,是中国医学史上不可多得的具有建设性的代表人物之一。

据传统看法,温病有新感伏气之分。新感温热病,是指四时感受外邪、随感随发的温病,如春之风温,夏之湿温、暑温,秋之温燥、冬之冬温等。这些温病与时令关系密切,且初起多见表热证,如发热微恶风寒,无汗或少汗,头身疼痛,咳嗽、口微渴,尿微黄,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。从温热派各家的代表作看,他们所论的疾病大部分属于新感温热病。叶氏《温热论》开首谓:“温邪上受,首先犯肺”,很明显是指新感而言。《温病条辨》谓:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,与叶氏之说相同,且其所列温病开首之辛凉平剂银翘散,本为风淫于内的风热表证而设。至如叶氏擅长治疗风温、湿温,薛生白擅治湿热病,吴鞠通擅治湿温,陈平伯擅治风温,这在其著作中反映得比较明白。对此特点,后世医家巳有评论。如近代绍兴名医何廉臣说:“前哲发明新

    《温病条辨》目录  

感温热,如叶香岩之《论温十二则》……,吴氏鞠通之《温病条辨》,立论非不精详;然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言”。清代章虚谷说:“若外感温病,近世叶天士论之,辨明源流,而与伤寒不同,亦与内发之温病各别。”晚清名医柳宝诒亦明确指出:“叶氏《温热论》所谓温邪上受首先犯肺者,皆指此一种暴感风温而言”。并认为《温病条辨》横分三焦,谓凡病温者必始于上焦手太阴,实是指时感温风之证而言。关于新感温热病的治疗特点,虽有仲景在暍湿等篇中提及,但毕竞未能详论,至温热派能作专门研究并有所发现发明,对传统外感热病学贡献甚大,但由于接触病种的限制,其许多理论并不能十分全面地揭示整个温热病的病变规律,故后世医家盲目崇拜,并夸大其临床价值,便带来了一些偏弊。

三、创立卫气营血辨证与三焦辨证

卫气营血与三焦都是《内经》中有关人体生理的基本理论。叶天士,吴鞠通等医家发现外感温热病有卫→气→营→血和上焦→中焦→下焦的传变过程。所谓:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”(《温热论》)“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”(《温病条辨》)。卫气游行于皮肤肌腠之间,职司开合,邪在卫分,多见诸表热症状,病势轻浅。气的生理具体表现在脏腑的功能活动中,故一且邪入气分,由于受邪的脏腑、部位有不同,病机、证候也有很多类型,涉及面较广,病势较卫为深重。营为水谷之精气,注于脉中化以为血,邪入营分,营阴受灼,可见舌质红绛、脉象细数等证;营气通于心,营分有热,心神被扰,可见心烦不寐,甚或神昏谵语等神志症状,邪更深入则至血分,迫血妄行。可见吐便血、溲血、斑疹透露等症状。邪入营血、病势更为深重。卫气营血辨证能较清楚地反映出温热病由表入里、由浅入深的病变特点。三焦辨证是从脏腑的角度揭示了外感温病的病变过程。总的来说,上焦手太阴肺的病变,多为初期阶段;中焦是阳明胃、足太阴脾的病变,多为中期阶段;下焦是厥阴肝。足少阴肾的病变。多为极期阶段。卫气营血辨证与三焦辨证的结合,成为温热派临床的特色,也补充了《伤寒论》的不足,这不能不说是温热派的一大成就。

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